Tema 22: Pie reumático, patofisiología.

Se inicia con la infiltración de la membrana sinovial por células inflamatorias, predominantemente macrófagos y linfocitos T, se produce una hiperplasia de la sinovial y angiogénesis.

El proceso inflamatorio de la sinovial se expande afectando al cartílago y al hueso adyacente produciendo su destrucción así como una atenuación cápsulo ligamentosa (1) (figura 1) .

Fig 3a. Abordaje longitudinal dorsal, medial al tendón EHL. Capsulotomía dorsal y visualización de la destrucción del cartílago articular.
Fig 1a. Abordaje longitudinal dorsal, medial al tendón EHL. Capsulotomía dorsal y visualización de la destrucción del cartílago articular.

El factor reumatoide (FR) es un anticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina IgG y aproximadamente un 85% de los pacientes tienen un FR positivo.

Posiblemente el FR activa la cascada del complemento y contribuye al proceso inflamatorio, más recientemente se han descubierto los anticuerpos antipéptidos citrulinados que son más específicos para el diagnóstico de la enfermedad.

Un 30% de los pacientes que tienen un FR positivo tienen también un anticuerpo antinuclear positivo (ANA).

La AR se manifiesta en primer lugar a nivel del pie en un 20% de los casos y afecta más frecuentemente al antepié que al retropié.

A nivel de la articulación metatarsofalángica (MTF) del hallux se produce una atenuación del complejo cápsulo-ligamentoso-sesamoideo, la articulación MTF se desplaza en valgo y la transferencia de la carga se traslada a los metatarsianos laterales.

Al mismo tiempo la sinovitis y destrucción articular de los dedos menores produce subluxación y luxación de las articulaciones MTFs laterales.

La fascia plantar actúa como una polea, desplaza la almohadilla plantar distalmente y todo ello produce hiperqueratosis plantares debajo de las cabezas metatarsales (figura 1b y 2).

Fig. 1. Paciente de 58 años con artritis reumatoidea de años de evolución con brotes reumáticos ocasionales. Deformidad en hallux valgus severa y dedos en garra. Hiperqueratosis plantares.
Fig. 1b. Paciente de 58 años con artritis reumatoidea de años de evolución con brotes reumáticos ocasionales. Deformidad en hallux valgus severa y dedos en garra. Hiperqueratosis plantares.
Fig. 2. Pie derecho con afectación de la articulación metatarsofalángica del halux, desaparición de la interlinea y quistes. Luxación de las articulaciones metatarsofalángicas laterales.
Fig. 2. Pie derecho con afectación de la articulación metatarsofalángica del halux, desaparición de la interlinea y quistes. Luxación de las articulaciones metatarsofalángicas laterales.

La mitad de los pacientes suelen presentar colapso del arco longitudinal medial debido a la afectación del mediopié o del retropié. En ocasiones el primer dedo puede situarse en dorsiflexión o en varo, cuando la deformidad en hallux valgus (HV) es severa el dedo suele situarse en una pronación de más de 20º (figura 2b).

Fig. 2b. Desestructuración con HV severo.
Fig. 2b. Desestructuración con HV severo.